Direkt zum Inhalt

Fürsorge statt Selbstbestimmung - Unterläuft die christliche Patientenverfügung das Gesetz?

Druckversion
Die überarbeitete und an das seit zwei Jahren geltende PatVerfG angepasste Christliche Patientenverfügung provoziert Unklarheiten, die vermuten lassen, dass die Kirchen durch die Hintertür versuchen, die gesetzliche Regelung in ihrem Sinne zu unterlaufen.
Donnerstag, 1. September 2011
Christliche Patientenvorsorge

Heute vor zwei Jahren trat das Patientenverfügungs-Gesetz (PatVerfG) in Kraft. Damit wurde zum Unmut der Kirchen ein weit reichendes, verfassungsrechtlich geltendes Selbstbestimmungsrecht nunmehr auch zivilrechtlich normiert. Den Kirchen ging diese liberale Selbstbestimmungsregelung zu weit. Sie hätten lieber einen stärkeren Schutz des Lebens sowie eine Beschränkung der Reichweite auf den Sterbeprozess im Gesetz verankert. Allenfalls kompromissfähig wäre aus ihrer Warte noch die evangelische Position gewesen, die in besonderen Einzelfällen die Reichweite des Gesetzes auf ein mit Sicherheit irreversibles Koma ausgedehnt hätte. Dementsprechend lang haben die Kirchen gebraucht, um ihre Formulare im eigenen Sinn neu zu formulieren.

Im März 2011 stellten die Evangelische Kirche Deutschlands (EKD) und die Deutsche Bischofskonferenz (DBK) gemeinsam mit weiteren Mitglieds- und Gastkirchen der Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen in Deutschland das neue Formular der Christlichen Patientenvorsorge durch Patientenvollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung vor. Darin wird den Nutzern gegenüber behauptet, es handele sich um eine Anpassung an die neue Regelung. Bei Fachleuten ruft die 46 Seiten starke Handreichung aber deutliche Kritik hervor.

Die Deutsche Hospiz Stiftung (DHS) des Malteserordens hat am vergangenen Montag eine Stellungnahme veröffentlicht, in der sie zahlreiche Formulierungen im neuen Formular mit unmissverständlichen Worten scharf kritisiert. Auf 27 Seiten wird mit dem Dokument vor Augen geführt, dass beide Kirchen nicht willens und in der Lage sind, sich der nunmehr geltenden Rechtslage und auch den medizinethischen Desideraten anzupassen. Von ihren Positionen, die sie vor der Verabschiedung des neuen PatVerfG erarbeitet hatten, wollen sie augenscheinlich nicht abrücken. Die Stellungnahme des DHS stellt die Handreichung der Kirchen in den Kontext der Positionspapiere und Äußerungen von EKD und Bischofskonferenz, die diese in die Debatte seit 2005 eingebracht hatten. Das Urteil der DHS, die sich als „Patientenschutzorganisation" versteht, ist vernichtend:

Die Christliche Patientenverfügung erweist sich nach alledem als problematisch: Sie verkennt grundlegende rechtliche Wertungen, legt aber zugleich nicht offen, ob es sich hierbei um ein tatsächliches Missverständnis oder um den Versuch einer Korrektur auf theologisch-ethischer Basis handelt. Der kaum zu behebende konstruktive Grundfehler dürfte hier darin liegen, eine Anleitung geben zu wollen, die sich einerseits explizit auf die Glaubensgrundlagen bezieht, andererseits aber diese in eine so enge Verbindung mit den weltlichen Rechtslagen setzt, dass eine Trennung bzw. Unterscheidung kaum möglich ist.

Ursächlich für diese deutliche Kritik sei der in den Formularen erkennbare Versuch der Kirchen, die verfassungsrechtlichen Aspekte mit dem eigenen Wertegerüst zu versöhnen. So würde zwar das Selbstbestimmungsrecht der Patienten anerkannt, erfahre aber durch den Fürsorgegedanken umgehend eine gewichtige Einschränkung. Im Formular der Christlichen Patientenvorsorge liest sich die betreffende Passage folgendermaßen:

Die ethische und rechtliche Grundlage aller Vorsorgeverfügungen ist das Selbstbestimmungsrecht. Der Wille des Patienten ist die Grundlage jeder Behandlung. Für die Durchführung oder Unterlassung einer Behandlung ist entscheidend, ob der Patient den ärztlich vorgeschlagenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen nach einer angemessenen Aufklärung zustimmt.
Selbstbestimmung kann jedoch nicht gedacht werden, ohne die Abhängigkeit von der eigenen Leiblichkeit, von der Fürsorge anderer Menschen und von Gottes Wirken zu erkennen und zu bejahen. Selbstbestimmung darf nicht als völlige Unabhängigkeit missverstanden werden. Sie gewinnt nur in sozialen Kontexten Gestalt, d.h. der Mensch ist und bleibt eingebunden in die mitmenschliche Gemeinschaft und ist auf sie angewiesen. Die Gesellschaft hat ihrerseits eine Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern. Hieraus ergibt sich die Pflicht des Staates zum Schutz des Lebens seiner Bürger.

Bereits im Titel des Dokuments wird deutlich, dass die Kirchen eine Patientenverfügung nicht favorisieren. Sie würde als „allenfalls zweitbeste Lösung" präsentiert, kritisiert die DHS. Statt einer Patientenverfügung wird auch tatsächlich zum Abschluss einer Vorsorgevollmacht geraten.  Lediglich in Situationen, in denen Patienten die Verantwortung im Krankheitsfall nicht an Dritte delegieren wollen, sei es sinnvoll, zumindest die „Wünsche für die künftige Behandlung niederzulegen oder eine Patientenverfügung zu verfassen", heißt es in dem Dokument der Kirchen. Wohlweislich wird dabei verschwiegen, dass die Vollmacht für sich genommen keinesfalls dazu legitimiert, lebensverlängernde Maßnahmen für einen einsichtsunfähig gewordenen Patienten einzuschränken oder gar abzulehnen.

Krankenbett

Die schwerwiegendere Ausrichtung der Christlichen Patientenvorsorge im Sinne der kirchlichen Zielsetzung des Lebensschutzes ist jedoch in der ausschließlichen Fixierung ihrer Gültigkeit auf die letzte Lebensphase bzw. den Sterbeprozess gegeben. Im Dokument der Kirchen werden dazu ambivalente Aussagen getroffen, die den Verlauf der öffentlichen Debatte verschleiern.

Nach dem Gesetz kommt Behandlungswünschen und Patientenverfügungen, von den genannten Ausnahmen abgesehen, immer bindende Wirkung zu – unabhängig von Art oder Stadium der Erkrankung. Im Gegensatz dazu wurde gefordert, die Reichweite auf bestimmte Stadien einer Erkrankung zu begrenzen, nämlich auf das Endstadium tödlich verlaufender Krankheiten und auf den Sterbeprozess selbst.

Es waren jedoch vorrangig die Kirchen, die diese Reichweitenbeschränkung forderten, in der fraktionsübergreifenden Arbeitsgruppe des Bundestags fand dieser Vorschlag keine Mehrheit. Dementsprechend ist es im Gesetz auch nicht vorgesehen, die verwendete Formulierung lässt aber auch die Deutung zu, der Gesetzgeber würde dies einfordern.

Da eine Reichweitenbeschränkung im Gesetz nicht vorgesehen sei, sei es Aufgabe der Kirchen, sich auf die ethische Frage zu konzentrieren, „ob man die bestehenden rechtlichen Möglichkeiten in Anspruch nimmt oder aus guten Gründen darauf verzichtet." Weiter heißt es in der christlichen Handreichung, dass stets der Einzelfall zu prüfen sei, ein besonderer Fall aber bei den Wachkomapatienten vorliege. „Menschen im sogenannten Wachkoma sind keine Sterbenden", wird in der Broschüre fett hervorgehoben. Dies bedeute nichts anderes, als Patientenvorgaben, welche der „Basisbetreuung" (also Lebenserhaltung durch künstliche Ernährung) entgegenstehen, zu missachten. Die DHS spricht hier von einer impliziten Reichweitenbeschränkung. Wer eine medizinische Behandlung im Wachkoma ausschließen will, muss dies in einem Feld für ergänzende Verfügungen tun.

Der Verfassungsrechtler Prof. Dr. Wolfram Höfling, zugleich auch Autor der DHS-Stellungnahme, hatte dieses Vorgehen in einem bereits autorisierten, jedoch nicht publizierten Interview für das evangelische Magazin Chrismon Plus deutlich kritisiert. Als Höfling die implizite Reichweitenbeschränkung zur Sprache brachte, hielt ihm sein Gegenüber aus der Redaktion des Magazins entgegen, dass das Dokument der Christlichen Patientenvorsorge aber Raum für weitergehende Wünsche lasse. Höfling machte daraufhin deutlich, dass dies in der praktischen Handhabung völlig unzureichend sei. Schließlich erwecke so ein Formular den Eindruck, als stünde das Wichtigste drauf:

Wenn ich am Ende dann Platz für Ergänzungen anbiete, ist mir das zu wenig. Zumal die Handreichung kaum weiterhilft. Zum Wachkoma werden zwar christliche Positionen erläutert. Ansonsten spart die Broschüre aber zu viele Situationen aus, die für die Praxis relevant sind. Zum Beispiel: Was verfüge ich bei fortgeschrittener Demenz? Oder bei Multiorganversagen? Ich finde es problematisch, dass die Kirchen in ihrer Handreichung nicht alle Möglichkeiten ansprechen, die das Gesetz zulässt.

Optimale Patientenverfügung

Zu diesen Argumenten tritt noch die Tatsache, dass in der Christlichen Patientenverfügung zwar die Möglichkeiten des Sterbens in Textbausteinen erwähnt werden, dies aber nicht wertfrei erfolgt. So werden zwar zwei Möglichkeiten hinsichtlich des „Zulassen des Todes" erläutert – einmal im Sinne von bei Aufrechterhaltung der Basisbetreuung dem Tod nichts mehr entgegensetzen und im anderen Fall im Sinne von Beendigung der künstlichen Ernährung bei Beibehaltung des Stillens von Hunger- und Durstgefühlen – jedoch scheinbar nur, um im Anschluss an diese Passage zu manipulieren. „Die katholische Kirche stellt fest, dass aus ihrer Sicht die erste Alternative dringend angeraten ist."

In der Patientenverfügung des Humanistischen Verbandes (HVD) findet eine solche Beeinflussungsmaßnahme nicht statt. Auch deshalb wird das Modell immer wieder empfohlen. Selbst das evangelische Chrismon-Magazin wies neben seinem Beitrag zu Patientenverfügungen auf die Dokumente des HVD hin. In diesen erhalten die Fragen zum künstlichen Koma bzw. einem dauerhaft vegetativen Stadium und den verschiedenen Möglichkeiten des Sterbenlassens jeweils ein eigenes Augenmerk und werden jeweils gesondert behandelt. Darüber hinaus sind in dem Dokument des HVD auch Angaben für einen Zustand fortschreitender Geistesschwäche und Demenz möglich.

Im Chrismon-Interview äußert Prof. Wolfram Höfling noch eine weitere Fundamentalkritik, die die Praxistauglichkeit der Handreichung der Kirchen infrage stellt. „Das Formular zur Patientenverfügung hilft in schwierigen Situationen nicht weiter", sagte er gegenüber dem Magazin, da die darin angegebenen Optionen zum Ankreuzen im Endstadium, auf die sich die Gültigkeit ja beschränkt, alle weitgehend unsinnig seien.

Wer im Sterben liegt, bekommt keine Dialyse oder künstliche Ernährung mehr – ganz unabhängig vom verfügten Willen. Ein Arzt, der solche nicht-indizierten Maßnahmen ergreift, würde Körperverletzung begehen. Das zeigt: So richtig durchdacht ist das nicht.

Die deutlich kritische Positionierung Höflings zur Christlichen Patientenvorsorge hatte die Chefredaktion des Chrismon-Magazins im Frühjahr veranlasst, das Interview zurückzuziehen. Auf Nachfrage von diesseits erklärte Textchefin Anne Buhrfeind, dass die Chefredaktion entschieden hatte, kurz nach Veröffentlichung der überarbeiteten Christlichen Patientenverfügung „nicht gleich einen Kritiker, sondern erst einmal einen Vertreter der EKD dazu stellen nehmen zu lassen". Die kritischen Fragen stellte das evangelische Magazin dann Hermann Barth, den früheren Leiter des EKD-Kirchenamtes.

Höflings Kritik teilt die humanistische Sterbebegleiterin Gita Neumann, die in Berlin die Bundeszentralstelle Patientenverfügungen leitet. Nach Veröffentlichung des neuen christlichen Handreichung im Frühjahr kritisierte sie im Rundbrief des Berliner Landesverbandes, dass gemäß der Kirchenvorgaben sowohl bei Dauerkomapatienten als auch bei Personen, die sich im Endstadium einer Alzheimer-Erkrankung befinden, „lebensverlängernde Intensivmaßnahmen und künstliche Ernährung durchgeführt werden [müssen], wie dies die katholische Kirche fordert." Dabei hatten sich deren Positionen, die auch von der Hospiz- und Palliativbewegung geteilt werden, bei den fraktionsübergreifenden Beratungen im Bundestag zum PatVerfG nicht durchsetzen können.

Gita Neumann im Beratungsgespräch

Auch die Leiterin der Bundeszentralstelle Patientenverfügung des HVD, Gita Neumann (links), kritisiert die Christlichen Vorsorgedokumente. Von der Patientenverfügung des HVD (im Bild) machen aufgrund ihrer Wertfreiheit auch viele Gläubige Gebrauch, wie Gita Neumann zu berichten weiß.

Über die Hintertür der Formulierungen in der Handreichung von EKD und Katholischer Kirche versuchen die Kirchen nun, das verabschiedete PatVerfG zu unterlaufen und das christliche Prinzip der Überbewertung der „Fürsorge" und des Lebensschutzes zuungunsten der „Selbstbestimmung" (Lebenserhaltung um jeden Preis) am Gesetzgeber vorbei umzusetzen. Auch in der 2010 von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband zusammen mit der Bundesärztekammer veröffentlichten Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen wird der Respekt vor dem Selbstbestimmungsgedanken dem Fürsorgeprinzip untergeordnet. Zu Patientenverfügungen finden sich in der Charta insgesamt nur zwei Sätze. Sie dienten dazu, „willensorientierte Entscheidungen in Grenzsituationen zu erleichtern", heißt es lapidar im Kapitel über Ethik und Recht. Ein ethisch-medizinrechtliches Leitmotiv der Charta findet sich im selben Kapitel hingegen gleich vier Mal an verschiedenen Stellen mit beinahe gleichem Wortlaut. Die Verfasser geloben, sich dafür einzusetzen, Bestrebungen nach einer Legalisierung der Tötung auf Verlangen oder der Beihilfe zum Suizid im Namen des Fürsorgeprinzips entgegenzuwirken.

Die Kirchen versuchen neben der Verbreitung wirkungsloser Patientenverfügungen auch durch die Bevorzugung einer Vorsorgevollmacht letztendlich ihre Vorbehalte umzusetzen. Dabei hätten Dritte nach dem „mutmaßlichen Willen" der betreffenden Person zu handeln, wobei frühere Äußerungen sowie ethische und religiöse Überzeugungen und Wertvorstellungen heranzuziehen seien. Im Zweifelsfall würden Vertrauensperson und Ärzte davon ausgehen, dass die betreffenden Personen den ärztlich gebotenen Maßnahmen zustimmen würden, heißt es in dem Dokument für die Gläubigen. Das damit möglicherweise das Grundrecht der Selbstbestimmung über die eigene Integrität unterlaufen wird, weil Vertrauensperson und Ärzte dabei i.d.R. doch ihre eigenen Wertvorstellungen aus möglichen Äußerungen und angeblichen Überzeugungen des Patienten herauslesen,  sagt das Dokument nicht. Mit keinem Wort wird darüber aufgeklärt, dass die Ermittlung des mutmaßlichen Willens in der Praxis auf große Schwierigkeiten stößt, kaum eindeutig möglich und somit auch nicht verbindlich umsetzbar ist. Dass genau dies von den Kirchen beabsichtigt ist und es sich somit um eine beabsichtigte Tendenzkorrektur im eigenen Sinne handelt, kann natürlich nicht nachgewiesen werden. Oder sollte es sich doch nur um ein Versehen handeln? Dies verbleibt im Dunkeln - und genau das kritisiert die DHS in ihrer Stellungnahme.

Die Christliche Patientenverfügung macht nicht durchgehend deutlich, ob sie sich als Ergänzung oder als Korrektur der gesetzlichen Vorgaben versteht. Insbesondere im Blick auf die Reichweitenbegrenzung scheint letzteres nahe zu liegen.

Der „Versuch der Versöhnung unterschiedlicher Normebenen" in der Christlichen Patientenvorsorge, in der versucht wird, mit der Einbeziehung der im Verfassungsrecht unbekannten Figur der Fürsorgepflicht eine Korrektur bzw. Begrenzung des Selbstbestimmungsprinzips durchzusetzen, rufe Unklarheiten hervor, heißt es abschließend in der DHS-Stellungnahme.

Hieraus resultiert eine klare Präferenz für eine eben nur eingeschränkt selbstbestimmte, im Übrigen weitgehend durch das Vertrauen auf eine Entscheidung Dritter gekennzeichnete Vorsorgevollmacht. Auch wenn die Herausarbeitung der unterschiedlichen Möglichkeiten, behandlungsbezogene Vorabverfügungen zu treffen, zu begrüßen ist, verfälscht diese Einseitigkeit doch die Intentionen des Gesetzgebers des PatVerfGes und verfehlt die dahinter stehende verfassungsrechtliche Rationalität.

Weder die Evangelische Kirche in Deutschland noch die Deutsche Bischofskonferenz wollten sich als Herausgeber der Christlichen Patientenvorsorge inhaltiich zur DHS-Kritik gegenüber diesseits äußern. EKD-Pressesprecher Reinhard Mawick sagte, dass man jetzt nicht Stellung beziehen wollte. Ähnlich, in der Tendenz aber offensiver, die Antwort seines Kollegen bei der Bischofskonferenz. DBK-Pressesprecher Matthias Kopp sagte, dass man sich nach Rücksprache mit der EKD aktuell nicht äußern wolle. „Die doch umfangreiche Ausarbeitung der Hospizstiftung bedarf einer genaueren Prüfung, auch in juristischer Hinsicht", heißt es in seiner Antwort auf die Anfrage der Redaktion. Man wolle die Argumentation der DHS auf ihre juristische Stichhaltigkeit prüfen, bevor man sich äußere. Das Prüfen der eigenen Dokumente auf Redlichkeit und Vertrauen in die Vernunft jedes Einzelnen wäre wohl sinnvoller.